Przerost trzeciego migdałka

Powiększenie migdałków występuje z reguły u dzieci pomiędzy piątym i dziesiątym rokiem życia. W wieku pokwitania migdałki ulegają stopniowemu zanikowi. Przerost migdałków stwierdzić można u prawie 1/3 populacji, przy czym tylko w ok. 10% z tych przypadków występują objawy kliniczne.

Objawy i konsekwencje

• "Przerost migdałka gardłowego powoduje przede wszystkim upośledzenie lub całkowite zniesienie drożności nosa. Niemożność oddychania nosem szczególnie wyraźnie widoczna jest w czasie snu dziecka, które śpi z otwartymi ustami, głośno oddycha, chrapie i często wykonuje ruchy połykowe. Niewystarczający wypoczynek w nocy powoduje inne objawy, jak senność dziecka podczas dnia czy niechęć do zabaw i nauki. Dzieci są zwykle apatyczne, nieuważne i roztargnione i nietowarzyskie. Występować mogą również zaburzenia mowy. Szczególnie w przypadku dzieci mniejszych dochodzić może do upośledzenia odżywiania, jako że przerost zmusza dzieci do ciągłego przerywania jedzenia w celu zaczerpnięcia powietrza".
   
• "Przerost trzeciego migdałka stanowi jedną z najważniejszych w wieku dziecięcym przyczyn upośledzenia słuchu. (...) Do niedosłuchu często dołączają się też trudne do leczenia i często przechodzące w stany przewlekle ostre zapalenia ucha środkowego".
  
   
• "Przewlekły stan zapalny migdałka gardłowego może powodować nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc oraz może być powodem utrzymującego się powiększenia węzłów chłonnych szyi".

Przerost a przewlekłe zapalenie migdałków

"Ważne jest odróżnienie przerostu (hypertrophia tonsillarum) od przewlekłego przerostowego zapalenia migdałków (tonsillitis hypertrophica).
Przewlekłe zapalenie migdałków prowadzi do upośledzenia bądź całkowitego wypadnięcia ich funkcji jako narządów w ogólnej strukturze immunologicznej organizmu. O ile u dzieci zdarza się czasami tzw. czysty przerost migdałków, bez angin w wywiadzie, o tyle u dorosłych przerost ten jest najczęściej skutkiem przebytego lub aktualnie toczącego się zapalenia.

Jak z tego wynika wielkość migdałków nie decyduje o rozpoznaniu ich przewlekłego zapalenia. Za jego istnieniem przemawiają:

- wydzielina ropna w kryptach migdałkowych, uwidaczniająca się po uciśnięciu ich szpatułką;

- utrzymujące się przekrwienie i nacieczenie łuków podniebiennych;

- nawracające zapalenia migdałków (nieczynnościowe) z bólem gardła, objawami ogólnymi i powiększeniem węzłów chłonnych szyi;

- zrosty pomiędzy łukami podniebiennymi a migdałkiem (unieruchomienie migdałka);

- utrzymujące się przekrwienie migdałków;

- bolesność dotykowa migdałków;

- powiększenie okolicznych węzłów chłonnych

- przebyty ropień okołomigdałkowy.

W zasadzie poza przebytym ropniem okołomigdałkowym żadne z wymienionych powyżej kryteriów występujące pojedynczo nie upoważnia do rozpoznania przewlekłego zapalenia migdałków. Obecność tylko jednego z wymienionych kryteriów jest niewystarczająca, aby postawić wskazanie do usunięcia migdałków.

Przyczyny przerostu migdałków

Nie są do końca wyjaśnione. Nie wiadomo też dlaczego, u niektórych chorych po zabiegu przycięcia migdałków dochodzi do szybkiego nawrotu zmian. Wydaje się jednak, że pojawienie się przerostów może być uwarunkowane wieloma współistniejącymi czynnikami, np:

- czynnik dziedziczny

- nawracające ostre stany zapalne gardła i migdałków, zwłaszcza towarzyszące ostrym chorobom wieku dziecięcego, takim jak płonica i odra oraz obecnie bardzo rzadko występująca błonica.

- czynniki infekcyjne z ognisk zapalnych (u dzieci głównie z próchniczych zębów, zatok przynosowych i błony śluzowej nosa)

- zakażenia adenowirusami

- wpływy klimatyczne

- zanieczyszczenie środowiska, dym papierosowy

- zaburzenia wewnątrzwydzielnicze i zaburzenia przemiany materii ( u dzieci chorujących na anginy stwierdza się wysokie poziomy kortyzolu w surowicy krwi oraz 17 KS w moczu; w przypadku dzieci z przerostem migdałków bez ich zapaleń w wywiadzie stwierdzano natomiast niższy poziom steroidów we krwi i w moczu niż w grupie kontrolnej,

- alergie.

Leczenie

"Jak się wydaje, jedynym skutecznym leczeniem przerośniętego patologicznie migdałka gardłowego jest adenotomia, chociaż istnieją doniesienia na temat zmniejszania się (...) przerostu po podaniu leków przeciwhistaminowych i po stosowaniu steroidów donosowych.

Po adenotomii ustępują z reguły wszystkie objawy blokady górnych dróg oddechowych. Jako bezwzględne wskazania do adenotomii uznaje się w chwili obecnej wywołane przerostem nawracające zapalenia ucha środkowego, oporne na leczenie zapalenia tylnej grupy zatok przynosowych oraz znaczne zaburzenia drożności nosa.

Nie należy natomiast spodziewać się szczególnie pomyślnych wyników przeprowadzonego zabiegu przy kwalifikacji do niego z takich wskazań, jak np. duża wrażliwość dziecka na zakażenia czy szeroko pojęte zaburzenia odporności.

Przyjęcie każdego rozrostu migdałka gardłowego za patologiczny i niewłaściwe zastosowanie wskazań prowadzi do zbyt częstego usuwania takich migdałków.

Jednym z ważniejszych wskazań do usunięcia migdałków u dzieci była choroba reumatyczna. Opierając się jednak na doświadczeniu klinicznym, stwierdzić można, że usunięcie migdałków podniebiennych może być wskazane w początkowym okresie choroby ogólnej, po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego, w odpowiednio dobranej osłonie antybiotykowej. W stanach przewlekłych usunięcie migdałków ma wątpliwy wpływ na dalszy przebieg choroby.

Zrozumienie patofizjologii angin czynnościowych sprawiło, że ostre nawracające zapalenia migdałków, szczególnie u mniejszych dzieci nie są już tak oczywistym wskazaniem do ich usunięcia, jak kiedyś zakładano [Danielewicz]. Częstość angin patologicznych zmniejszyć można u części pacjentów poprzez likwidację ognisk zapalnych w pobliżu (np. próchnicy zębów), odpowiednią dietę oraz przestrzeganie podstawowych zasad higieny, czy też ewentualnie dodatkowo leczenie boźcowe.

Problematyczne wydaje się również wykonanie tonsilloadenotomii u dziecka eksponowanego stale na wysokie dawki alergenów wewnątrzpochodnych, gdyż stwarza to wysokiego stopnia ryzyko powstania odrostu z pozostawionych resztek, lub przerostu wyrównawczego w innych pozostałych narządach limfoepitelialnych. Jeżeli natomiast dziecko po zabiegu nie będzie w dalszym ciągu eksponowane na te czynniki odrost, ani przerost wyrównawczy nie powinny wystąpić. W patologicznym przeroście migdałków podniebiennych, w sytuacji ewidentnego braku cech ich przewlekłego zapalenia, coraz częściej powraca się do krytykowanego przez długie lata zabiegu tonsillotomii, czyli częściowego usunięcia migdałków, wykonywanego w sposób tradycyjny bądź przez ich klinowe wycięcie".

Słowniczek terminów:

adenotomia - usunięcie przerośniętej tkanki migdałka gardłowego
tonsillotomia - częściowe usunięcie tkanki migdałków podniebiennych
tonsillektomia - całkowite usunięcie tkanki migdałka wraz z otaczającą go torebką

Powiązane artykuły:

http://www.mamopedia.pl/12-23-mies/zdrowie/migdalki

Artykuł miesiąca