Choroba syropu klonowego. Wersja archiwalna

Choroba syropu klonowego jest wrodzoną wadą metabolizmu aminokwasów o łańcuchach rozgałęzionych czyli leucyny, izoleucyny i waliny. W pierwszym etapie ich metabolizmu powstają związki tzw. α - ketokwasy, które nie podlegają dalszemu procesowi przemiany na skutek całkowitego lub częściowego braku wspólnego enzymu dehydrogenazy α - ketokwasów aminokwasów rozgałęzionych (BCKAD). Taka sytuacja powoduje znaczne podwyższenie stężenia zarówno leucyny, izoleucyny i waliny, jak i powstających z nich odpowiednich α -ketokwasów we krwi, erytrocytach, płynie mózgowo-rdzeniowym i moczu.
Nazwa choroby pochodzi od charakterystycznego zapachu moczu, przypominającego zapach syropu otrzymywanego z klonu kanadyjskiego, choć w Polsce kojarzy się najczęściej z zapachem maggi.

Choroba syropu klonowego jest dziedzina i dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny tzn., że aby pojawiło się ryzyko wystąpienia tej choroby u potomstwa, oboje rodziców muszą być nosicielami wadliwego genu, choć nie muszą chorować na tę chorobę.

W Polsce choroba ta wykrywana jest w badaniu przesiewowym  obejmującym tylko noworodki lub niemowlęta z grupy ryzyka.
Częstość występowania w Polsce choroby określa się na poziomi 1 : 250 000, co oznacza 1 do 2 nowych rozpoznań rocznie. Podstawą rozpoznania choroby jest stwierdzenie w surowicy i moczu metodą GC-MS obecności kwasów organicznych: kwasu α - keto-izokapronowego (KIC), kwasu α - keto-metylowalerianowego (KMV) i kwasu α - keto-izowalerianowego (KIV) oraz wysokiego stężenia w surowicy aminokwasów leucyny, izoleucyny i waliny metodą np. tandemowej spektrometrii masowej.
Diagnozę MSUD można potwierdzić analizą aktywności enzymu BCKAD w leukocytach, a także w hodowli fibroblastów skóry dziecka.

W zależności od czasu wystąpienia ostrej fazy choroby, wartości stężenia aminokwasów rozgałęzionych w surowicy oraz szczątkowej aktywności kompleksu enzymatycznego  wyróżnia się 5 klinicznych i biochemicznych fenotypów:

* klasyczna – początkowo u noworodka zazwyczaj urodzonego w dobrym stanie, w ciągu pierwszych kilku dni narastają objawy niechęci do jedzenia, słabszego ssania, apatii i wiotkości. Prowadzi to do spadku masy ciała, szybko narastających objawów zatrucia i zagrożenia życia. Pojawiają się bezdechy, mogą wystąpić drgawki a nawet śpiączka. Stężenie aminokwasów rozgałęzionych, a zwłaszcza leucyny wzrasta we krwi do wartości 1000 – 5000 μmol/L (wartości fizjologiczne 65-220 μmolL). Aktywność enzymu BCKAD wynosi od 0 do 2% normy.

* przerywana – wczesny rozwój dziecka jest prawidłowy, pierwsze objawy kliniczne ujawniają się w tej postaci MSUD w wieku od 5 miesięcy do 2 lat, lub później, zwykle w czasie infekcji, po szczepieniu lub nagłym zwiększeniu zawartości pełnowartościowego białka w pożywieniu dziecka. Aktywność enzymu BCKAD ocenia się na 5 –20% normy. Tylko w czasie ostrej dekompensacji wzrasta stężenie leucyny do wartości 400-2000 μmol/L. Zazwyczaj rozwój psychoruchowy jest prawidłowy, jednakże sytuacje stresowe zawsze stwarzają ryzyko wystąpienia dekompensacji metabolicznej ze wszystkimi jej konsekwencjami.

* pośrednia – ta rzadka postać choroby może być wykrywana przypadkowo u dzieci bez objawów klinicznych, z nieznacznie ale przewlekle podwyższonymi stężeniami leucyny w granicach 50-1000 μmol/L i opóźnieniem rozwoju. Aktywność BCKAD mieści się w granicach 3-30% wartości prawidłowej.

* tiamino-zależna – postać MSUD o klinicznych cechach podobnych jak w postaci pośredniej. Leczenie witaminą B1 prowadzi do wyraźnego obniżenia stężenia leucyny.

* z deficytem podjednostki E3 (niedobór dehydrogenazy dwuhydrolipoilowej) – jest rzadką postacią, o fenotypie zbliżonym do postaci pośredniej, której towarzyszy ciężka kwasica mleczanowa. U pacjentów występuje łączny deficyt kompleksu BCKAD, dehydrogenazy pirogronianowej i dehydrogenazy α–ketoglutaranu.

Nie muszę dodawać, że wczesne rozpoznanie i leczenie choroby jest niezbędne dla zminimalizowania zmian w ośrodkowym układzie nerwowym. Ppza tym przez całe życie obowiązuje chorego ograniczenie zawartości aminokwasów w diecie, dostosowane do indywidualnej tolerancji i aktualnego stanu metabolicznego organizmu.

Leczenie

W okresie diagnostycznym, ze względu na ciężki stan intoksykacji (zatrucia) organizmu wymagane jest odmienne postępowanie terapeutyczne polegające na całkowitym odstawieniu białka. Początkowo konieczna jest zwykle dożylne dostarczenie stężonych roztworów glukozy oraz lipidów do naczyń centralnych. Obniżanie stężenia toksycznych metabolitów w sposób fizjologiczny jest często zbyt wolne i nieefektywne, wtedy niezbędna bywa pozaustrojowa metoda eliminacji np. dializa otrzewnowa.

Po osiągnięciu wyrównania biochemicznego, stopniowo można wprowadzać do diety białko naturalne w postaci pokarmu matki lub mleka modyfikowanego, po wyliczeniu zawartości aminokwasów rozgałęzionych zgodnie z normami.

Okresowo występujące infekcje, podwyższona temperatura ciała, obniżenie łaknienia przy ząbkowaniu lub luźne stolce zwłaszcza w pierwszych latach życia także zwiększają ryzyko metabolicznej dekompensacji. Często w czasie poprzedzającym ujawnienie się infekcji zmniejsza się tolerancja białka co prowadzi do wzrostu stężenia leucyny, izoleucyny i waliny w surowicy, pochodzących z katabolizmu białka endogennego, czyli organizmu ( białko mięśni). Dlatego każdy pierwszy sygnał jakiejkolwiek rozwijającej się infekcji upoważnia do rozpoczęcia postępowania zapobiegającego. W warunkach domowych wczesne tymczasowe wycofanie źródeł białka naturalnego lub obniżenie spożycia do 25% dotychczasowej ilości w diecie, połączone z obfitym pojeniem co 1-2 godziny wysokoenergetycznymi roztworami maltodekstryny lub polimerów glukozy może być pomocne w ograniczeniu akumulacji niepożądanych związków. Powrót do diety wyjściowej zwykle jest możliwy w ciągu kilku następnych dni.
Natomiast gdy dziecko odmawia picia już na początku rozwijającej się infekcji należy niezwłocznie zgłosić się do szpitala.

Postępowanie dietetyczne w stanie wyrównania metabolicznego ma na celu utrzymanie odpowiedniej diety aminokwasowej na poziomie wielkości fizjologicznych.

Jeśli chodzi o małe dzieci reparaty dla niemowląt w odróżnieniu od tych przeznaczonych dla dzieci starszych, zawierają także węglowodany i tłuszcz. Zróżnicowanie ilościowe i jakościowe składników w preparatach białkozastępczych jest odpowiednie do zmieniającego się zapotrzebowania rosnącego organizmu dziecka.

Monitorowanie leczenia dietetycznego opiera się na ocenie klinicznego, biochemicznego i żywieniowego stanu dziecka z chorobą syropu klonowego, ze szczególnym kontrolowaniem niedoborów białka objawiających się zmianami skórnymi.
Pokrycie dziennego zapotrzebowania na witaminy i składniki mineralne w zależności od wieku, może wymagać okresowej suplementacji w witamin z apteki.

Powiązane artykuły

• mamopedia.pl/0-3-mies/jedzenie/karmienie-piersia---przeciwwskazania

Linki do źródeł

• kliniczny.blogspot.com/2007/03/leucynoza-stan-permanentnego-zagroenia.html
• ec.europa.eu/health/ph_threats/non_com/docs/R166_pl.pdf
• pl.synlab.de/fileadmin/users/synlab_pl/BadaniaPrzesiewowe_Info.pdf
• www.zw.com.pl/artykul/329530.html